Vụ tiêm nhầm vaccine cho thai phụ: Thai nhi có bị ảnh hưởng?

Chiều 27/12, Bộ Y tế và Sở Y tế Bắc Ninh đã tổ chức cuộc họp báo cáo khắc phục sự cố tiêm nhầm vaccine trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng tại Trạm Y tế xã Tương Giang, Thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

Các chuyên gia đầu ngành tại cuộc họp tổ chức ở Bắc Ninh

Sai sót nghiêm trọng!

Tại buổi làm việc, ông Nguyễn Hạnh Chung, Giám đốc Sở Y tế tỉnh Bắc Ninh, thẳng thắn thừa nhận, sự cố tiêm nhầm vaccine  DPT thay vì tiêm chủng vắc xin AT cho 31 phụ nữ có thai vào sáng 20/12 vừa qua tại Trạm y tế xã Tương Giang là một sai sót nghiêm trọng.

GS.TS Nguyễn Trần Hiển, Viện trưởng Viện Vệ sinh dịch tễ Trung Ương, cũng khẳng định, đây là một sự cố rất đáng tiếc, là sai sót nghiêm trọng gây mất lòng tin của người dân với ngành y tế nói chung, với công tác tiêm chủng mở rộng nói riêng.

“Sự việc 31 thai phụ bị tiêm nhầm vaccine cho thấy nhân viên thực hiện tiêm chủng thiếu tinh thần trách nhiệm, lơ đãng, chủ quan, không tập trung vào công việc của mình.

Về nguyên tắc, trước khi tiêm cán bộ y tế cần phải kiểm tra đối chiếu rất kỹ về đối tượng tiêm, loại vaccine, hạn sử dụng, liều tiêm, đường tiêm… để tránh xảy ra nhầm lẫn. Các khâu đối chiếu, kiểm tra đã bị bỏ qua dẫn đến sự cố đáng tiếc này.

Quan điểm của Bộ Y tế là xử lý nghiêm các cá nhân để xảy ra những sai sót như trên. Sự cố này là không thể chấp nhận được”, ông Hiển khẳng định.

Cụ thể, theo tường trình của cán bộ tiêm chủng sáng 20/12, đồng chí Phó trạm trưởng phụ trách Trạm Y tế Tương Giang là y sỹ Nguyễn Quyết Thắng thực hiện việc tiêm chủng này thay cho Trưởng trạm nghỉ do bố mất.

Theo lịch, sáng sẽ tiêm vaccine BCG và AT và đã phân công cán bộ nào tiêm BCG thì chỉ tiêm BCG, cán bộ nào tiêm AT thì chỉ tiêm AT. Nhưng cán bộ y tế đã nhầm lẫn ngay từ khâu lấy vaccine, dẫn đến việc thay vì lấy vaccine AT đã lấy vaccine DPT tiêm cho 31 thai phụ.

Và sự việc chỉ được phát hiện khi buổi tiêm chủng kết thúc, khi đang dọn dẹp, một cán bộ ở trạm y tế phát hiện 31 vỏ lọ vaccine DPT, trong khi đây là buổi tiêm chủng vaccine AT cho phụ nữ mang thai tại địa bàn.

Y sỹ Nguyễn Quyết Thắng cho biết sự nhầm lẫn này là do tất cả các loại vaccine đều được túm lại trong một túi ni-lông và khi nhấc ra, phân bổ cho các bàn tiêm đã bị nhầm lẫn đáng tiếc này.

Trả lời câu hỏi vì sao lại cho tất cả vaccine vào túi ni-lông, ông Nguyễn Văn Cường, Phó trưởng ban Quản lý tiêm chủng mở rộng, lý giải là nhằm ngăn hiện tượng “đổ mồ hôi” từ đá lạnh ngấm vào vỏ lọ vaccine gây mờ các loại vỏ lọ này. Còn tuyệt đối không thể có chuyện cho vaccine vào túi ni-lông mà không bảo quản trong tủ đá.

Mời chuyên gia đầu ngành khám cho các thai phụ

Ngay khi sự việc xảy ra, Sở Y tế đã lập hội đồng chuyên môn, mời các chuyên gia đầu ngành của Bộ Y tế thuộc các lĩnh vực tiêm chủng mở rộng, sản phụ khoa, nhi khoa, miễn dịch dị ứng… dể đánh giá về nguy cơ của việc tiêm nhầm vaccine. Các bằng chứng khoa học cho thấy vaccine DPT không gây hại cho thai nhi và thai phụ và gia đình thì các thai phụ đã yên tâm, không có thắc mắc.

Vào ngày 23/12/2014, Sở Y tế Bắc Ninh đã mời PGS. TS Trần Danh Cường, Phó Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Giám đốc Trung tâm chẩn đoán trước sinh (BV Phụ sản T.Ư) trực tiếp khám, sàng lọc trước sinh cho các thai phụ tại Trạm Y tế Tương Giang. Trong tổng số 31 thai phụ tiêm vắc xin DPT thì có 29 thai phụ đến khám. Kết quả cho thấy các thai phụ và thai nhi tình trạng sức khỏe ổn định, không có bất thường.

Ông Nguyễn Hạnh Chung, Giám đốc Sở Y tế Bắc Ninh, cho biết, Sở Y tế cũng quyết định thành lập tổ tư vấn, theo dõi quản lý thai nghén cho các thai phụ này đến lúc sinh. Đến nay, sau 7 ngày tiêm vaccine, tình trạng sức khỏe của các thai phụ và thai nhi đều ổn định.

Thai nhi trên 20 tuần tuổi không bị ảnh hưởng!

Phân tích về nguy cơ vaccine DPT có thể gây độc cho thai phụ hay không, ông Hiển cho biết DPT là vắc xin kết hợp 3 thành phần kháng nguyên bất hoạt là bạch hầu, ho gà, uốn ván. Đây không phải là vaccine sống nên không thể sinh sản và phát triển trong cơ thể con người và không thể truyền qua nhau thai.

Hơn nữa với những thai nhi đã trên 14 tuần đã qua thời kỳ thai nhi hoàn thiện và phát triển nếu có gì rất xấu xảy ra cũng không ảnh hưởng đến thai nhi, không gây dị dạng bẩm sinh. Nếu phản ứng sau tiêm xảy ra với bà mẹ giống như các bà mẹ như sưng đau, sốt nhẹ.

“Tại Hoa Kỳ, từ tháng 10/2014, ủy ban tư vấn về thực hành tiêm chủng Hoa Kỳ khuyến cáo tất cả phụ nữ có thai trước đây không tiêm phòng bạch hầu, ho gà, uốn ván nên được tiêm ở giai đoạn sau, từ tuần thứ 20 của thai kỳ, để truyền kháng thể thụ động đến thai nhi, trẻ sơ sinh nhằm tăng cường khả năng phòng bệnh cho trẻ trong 3 tháng đầu đời, khi trẻ chưa đủ tuổi tiêm vaccine DPT”, ông Hiển cho biết.

GS Trần Đắc Phu đặc biệt lưu ý, qua sự cố trên cho thấy việc giám sát tiêm chủng chưa đúng quy trình

Phải đẩy mạnh việc giám sát quy trình tiêm chủng chặt chẽ hơn nữa!

Về việc xử lý cán bộ có sai sót chuyên môn trong tiêm chủng, Sở Y tế đã chỉ đạo Trung tâm Y tế thị xã Từ Sơn tạm thời đình chỉ công tác với y sỹ Nguyễn Quyết Thắng để tường trình, kiểm điểm, xem xét hình thức xử lý kỷ luật.

Sở Y tế cũng quyết định giao nhiệm vụ cho bác sỹ Nguyễn Thị Nhị, Phó Giám đốc Trung tâm y tế thị xã Từ Sơn, phụ trách Trạm y tế xã Tương Giang trong thời gian này.

Giám đốc Sở Y tế Bắc Ninh khẳng định, đây là sự việc nghiêm trọng, phải xem xét xử lý nghiêm, đủ sức dăn đe, làm gương để chấn chỉnh hoạt động chuyên môn trong tiêm chủng.

Về vấn đề giám sát tiêm chủng, GS Trần Đắc Phu đặc biệt lưu ý, qua sự cố trên cho thấy việc giám sát tiêm chủng chưa đúng quy trình. Vì vậy thời gian tới công tác tiêm chủng cần đẩy mạnh, thực hiện chặt chẽ hơn. Bắc Ninh cần xem xét lại chất lượng của từng cán bộ tiêm chủng ở từng địa phương, để đảm bảo thực hành tiêm chủng an toàn.

Xử lý nghiêm minh trường hợp gây sai sót, ảnh hưởng rất lớn đến uy tín ngành y tế, đến lòng tin của người dân với ngành y tế nói chung, tiêm chủng mở rộng nói riêng.