Chống "rút ruột" quỹ BHYT để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Hai kết quả xét nghiệm khống của các bệnh nhân có cùng chỉ số sinh hóa và huyết học. (Ảnh: Dương Ngọc/TTXVN)

Theo kết quả điều tra ban đầu từ phía Công an thành phố Hà Nội, các phiếu xét nghiệm khống được chế ra nhằm mục đích "rút ruột" tiền bảo hiểm y tế để chuyển về bệnh viện.

Để hiểu rõ hơn, phóng viên đã có cuộc trao đổi với ông Phạm Lương Sơn-Trưởng ban thực hiện chính sách Bảo hiểm Xã hội Việt Nam về vấn đề này.

- Thưa ông, vụ việc "nhân bản" kết quả xét nghiệm tại Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức đang trở thành một sự kiện "nóng." Vừa qua, Công an thành phố Hà Nội đã vào cuộc và kết luận sơ bộ ban đầu về việc nhân bản phiếu xét nghiệm tại bệnh viện trên với mục đích là khai khống để thu về tiền bảo hiểm y tế. Về phía Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, ông có ý kiến gì trước vụ việc này?

Ông Phạm Lương Sơn: Thực ra, các thông tin này đã được Bảo hiểm Xã hội Hà Nội báo cáo. Sau đó, chúng tôi đã chỉ đạo Bảo hiểm Xã hội Hà Nội rà soát lại chi phí của bảo hiểm quý 1 và quý 2 năm 2013, thậm chí rà soát lại chi phí của toàn bộ các phiếu xét nghiệm đó vào năm 2012 và 2011.

Bước đầu, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam nhận định đây là một trong những biểu hiện rất điển hình của việc lạm dụng bảo hiểm y tế. Sau sự việc trên, chúng tôi đang lo ngại việc làm suy giảm lòng tin của người dân với bảo hiểm y tế.

Chúng tôi đang yêu cầu Bảo hiểm Xã hội Hà Nội phân lập để nắm thông tin; trong đó có bao nhiêu hồ sơ làm khống nhằm thanh toán với quỹ bảo hiểm y tế. Nếu có những hồ sơ làm khống đó thì thiệt hại cũng sẽ đỡ hơn vì như thế việc sai phạm đó chỉ làm tổn thất về mặt tài chính cho quỹ bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, trong trường hợp có bao nhiêu hồ sơ có người bệnh thật mà làm xét nghiệm chưa hết trách nhiệm của nhân viên y tế thì cần có ý kiến đề nghị khám chữa bệnh lại cho những đối tượng này để định hướng lại cách điều trị và không làm giảm bớt lòng tin của người dân với bảo hiểm y tế.

- Sự việc khai khống kết quả xét nghiệm trên được "bùng lên" vào đúng trong đầu tháng Tám - thời điểm Hà Nội bắt đầu triển khai áp dụng mức giá viện phí mới. Ông có thể cho biết, sự việc "nhân bản" kết quả xét nghiệm để lấy tiền bảo hiểm y tế gây ra những ảnh hưởng như thế nào khi Việt Nam đang hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân?

Ông Phạm Lương Sơn: Chúng tôi đã giao Bảo hiểm xã hội Hà Nội chỉ đạo Bệnh viện Hoài Đức thống kê chi tiết hơn. Có một điều tôi phải lưu ý rằng, những kê khai khống đó đưa ra khi Hà Nội chưa áp dụng giá viện phí mới nên tổn thất về tài chính cũng chưa lớn.

Mặt khác, giá của mỗi xét nghiệm đó khoảng 21 nghìn đồng, còn theo giá điều chỉnh tăng viện phí mới vừa được thông qua tại Hà Nội mỗi xét nghiệm trên tăng 5 lần, khoảng 100 nghìn đồng.

Như vậy, tổng số tiền mà Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức đã lấy được từ bảo hiểm y tế từ 2.000 chứng từ là khoảng 60 triệu đồng với các xét nghiệm cận lâm sàng đó.

Tuy nhiên, trong năm 2012, tổng chi phí khám chữa bệnh mà Bảo hiểm Xã hội Việt Nam thanh toán với Bệnh viện Hoài Đức là 14 tỷ đồng và chúng tôi cũng yêu cầu báo cáo chi tiết. Bảo hiểm Xã hội Hà Nội báo cáo trong tổng số đó có khoảng gần 2 tỷ dành cho các xét nghiệm cận lâm sàng. Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm xã hội Hà Nội tập trung để rà soát trong chi phí 2 tỷ đó có những chi phí nào không hợp lý.

Chúng tôi sẽ áp dụng biện pháp rà soát để tìm ra những chi phí nào không hợp lý, thậm chí có cả biện pháp giám định ngược, trở về nơi cư trú, nơi làm việc của bệnh nhân để làm rõ xem có hay không có sự việc như vậy đồng thời chúng tôi xem các chỉ số trên các xét nghiệm đó có đúng hay không.

Cái mà chúng tôi đang lo lắng và trăn trở là sự suy giảm lòng tin của người bệnh vào việc khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế, thông qua đó có thể sẽ làm giảm đi tính hấp dẫn của bảo hiểm y tế. Bởi vậy, chúng tôi cũng đang muốn nhắn nhủ với người dân rằng, tất cả những việc lạm dụng đó đều đang nằm trong tầm kiểm soát của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

Ông Phạm Lương Sơn - Trưởng ban thực hiện chính sách Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. (Ảnh: Thùy Giang/Vietnam+)

Ông Phạm Lương Sơn: Chúng tôi đã có những chỉ đạo quyết liệt và trực tiếp thành lập các đoàn kiểm tra, kể cả việc sử dụng các giá dịch vụ y tế khác nhau đồng thời kiểm tra rất chặt chẽ việc tạm thời tạm ứng để đảm bảo rằng nguồn tiền đóng góp của người dân không bị thất thoát.

Trước hết, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã chỉ đạo Bảo hiểm Xã hội Hà Nội rà soát lại toàn bộ quy trình giám định tại Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức nói riêng trên địa bàn Hà Nội đồng thời chúng tôi cũng đã có văn bản yêu cầu bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trên cả nước thực hiện đúng đủ quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định 466 của Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

Trong những quy định đó cũng đã chỉ rất rõ những nghiệp vụ phải làm, kể cả nghiệp vụ vừa rồi có vướng tại Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức như là việc đối chiếu các chỉ định xét nghiệm, kết quả với sổ sách ghi chép theo quy chế mà Bộ Y tế đã ban hành.

Tất cả đại diện Bảo hiểm xã hội tại các tỉnh sẽ phải báo cáo với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam trong tháng Tám và đặc biệt là Bảo hiểm xã hội Hà Nội sẽ phải báo cáo trước 15/8 này.

- Dư luận lo ngại rằng những chiêu "rút ruột" bảo hiểm y tế cũng có thể xảy ra ở các cơ sở y tế khác. Ý kiến của ông về vấn đề này như thế nào?

Ông Phạm Lương Sơn: Đây là một trong những vấn đề mà lãnh đạo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cũng như những người làm công tác giám định đang rất trăn trở.

Việc để sót những sai phạm theo tôi cũng phải ghi nhận vì đây là việc không thể tránh khỏi. Bởi lẽ mỗi năm có hàng trăm triệu lượt người đi khám bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế, trong khi lực lượng làm công tác giám định của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam chỉ khoảng 1.800 người, một nửa trong số đó là những giám định viên có trình độ chuyên môn.

Tuy nhiên, có lẽ ở Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức là một trường hợp hết sức đặc biệt và là hiện tượng cá biệt đã nhân bản chứng từ trên một lượng lớn. Chúng tôi đi kiểm tra các tỉnh cũng phát hiện tại một vài bệnh viện khác cũng có những sai phạm này, tuy nhiên nó chỉ lẻ tẻ ở vài trường hợp như thanh toán thêm, thanh toán khống để tăng thêm nguồn thu và chúng tôi sẽ kịp thời chấn chỉnh.

- Ông có thể nói rõ hơn về một số sai phạm tại các địa phương khác trong thời gian vừa qua?

Ông Phạm Lương Sơn: Vừa qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tiến hành kiểm tra 7 tỉnh gồm: Bắc Ninh, Thái Bình, Hải Dương, Quảng Nam, Khánh Hòa, Kon Tum và Đồng Nai sau một thời gian các tỉnh này đã tiến hành tăng giá viện phí.

Kết quả kiểm tra cho thấy, nhìn chung các tỉnh thực hiện khá tốt, chỉ có một vài nơi vẫn làm ảnh hưởng tới người bệnh như vẫn thu thêm một số chi phí như tăng thêm ngày điều trị để tăng thêm tiền giường.

Những sai phạm đó là mặt trái, hạn chế của việc thanh toán theo phương thức y tế dịch vụ, bởi quỹ bảo hiểm y tế hay người dân trả chi phí từng dịch vụ do bệnh viện cung cấp. Trong khi đó, xu hướng hiện nay các bệnh viện tăng cường chỉ định các dịch vụ y tế để tăng nguồn thu và sẽ có chỉ định những dịch vụ y tế kỹ thuật cao. Vì vậy, trách nhiệm và nhiệm vụ của cơ quan bảo hiểm xã hội nói chung hay bảo hiểm y tế phải đánh giá phân tích xem dịch vụ nào cần thiết cho bệnh nhân cụ thể nào đã được quy định trong luật và chúng tôi đang tích cực triển khai việc rà soát.

- Vậy, theo ông trong thời gian tới Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã có những biện pháp gì để ngăn chặn những sự việc tương tự?

Ông Phạm Lương Sơn: Trước hết chúng tôi yêu cầu toàn bộ hệ thống giám định phải tăng cường công tác giám định và thống kê để báo cáo định kỳ về Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Một việc mà trước kia chúng tôi đã từng làm là cơ cấu chi phí trên tổng chi phí khám chữa bệnh của bảo hiểm y tế. Chúng tôi đặc biệt lưu ý đến những chi phí cho việc xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt những dịch vụ kỹ thuật được cung cấp từ máy xã hội hóa.

Trên cơ sở đó, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam sẽ có bộ phận kiểm soát chi phí thông tin tới cơ sở y tế đó những hạng mục nào bất hợp lý để yêu cầu kiểm tra một cách kỹ lưỡng hơn, từ đó có biện pháp ngăn chặn kịp thời.

Có thể nói rằng đổi mới các phương pháp giám định sao cho đảm bảo 2 mục tiêu là quyền lợi người bệnh theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế và nâng cao hiệu quả chất lượng của quỹ sử dụng bảo hiểm y tế là vô cùng quan trọng, trên tinh thần tiết kiệm, tính đúng, chi đúng chi đủ cho người bệnh.

Vì vậy, ngày từ năm 2011, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã xây dựng đề án để thay đổi phương pháp giám định theo hướng giám định theo tỷ lệ và Chính phủ cũng đã đồng ý cho Bảo hiểm Xã hội Việt Nam triển khai thí điểm trên 10 tỉnh.

Thời gian qua, chúng tôi đã tổng kết trên 10 tỉnh đó và hoàn thiện đề án để trình Chính phủ triển khai trên diện rộng. Nếu phương án trên được Chính phủ chấp nhận thì đây sẽ là một trong những biện pháp hữu hiệu để ngăn ngừa lạm dụng Quỹ bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cũng phối hợp với Bộ Y tế thay đổi quy trình nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Tôi tin rằng với những giải pháp tích cực như trên thì niềm tin của người dân với bảo hiểm y tế sẽ được giữ vững.

Xin cảm ơn ông./.