Điểm tin - Báo bạn

TP. HCM: Vì sao 10 đơn vị tư phải ngưng khám bảo hiểm y tế?

SUCKHOE+ | "Theo quy định của Bộ, một đơn vị khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải có đủ 6 chuyên khoa. Do đó, lúc thẩm định trở lại để cấp giấy phép theo quy định mới thì những đơn vị này không đáp ứng yêu cầu, buộc chúng tôi phải cho ngưng...", bà Lưu Thị Thanh Huyền, phó giám đốc Bảo hiểm xã hội TP.HCM, cho biết.

24/06/2014 08:15

Nhiều cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập được cho ngưng không khám bảo hiểm y tế ( ảnh TL).

Giải thích về vấn đề này, bà Lưu Thị Thanh Huyền, phó giám đốc Bảo hiểm xã hội TP.HCM, cho biết việc ngưng hợp đồng với những đơn vị này có nhiều nguyên nhân.

Ngoài những đơn vị mà bảo hiểm xã hội phát hiện chi phí không rõ ràng buộc phải ngưng, còn có những đơn vị nhận thấy số bệnh nhân khám bảo hiểm y tế không đủ hạch toán chi phí nên tự xin rút.

Bên cạnh đó, cũng có trường hợp bị ngưng hợp đồng khám bảo hiểm y tế do không đáp ứng được các tiêu chuẩn theo quy định của Bộ Y tế.

"Theo quy định của Bộ, một đơn vị khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải có đủ 6 chuyên khoa. Do đó, lúc thẩm định trở lại để cấp giấy phép theo quy định mới thì những đơn vị này không đáp ứng yêu cầu, buộc chúng tôi phải cho ngưng. Hiện có khoảng 10 đơn vị khám chữa bệnh ngoài công lập trên địa bàn TP.HCM cho ngưng hợp đồng không, chủ yếu là các phòng khám", bà Huyền cho biết.

Nếu các đơn vị trên nâng cao năng lực, trang thiết bị đáp ứng được tiêu chuẩn của Bộ Ý tế thì bảo hiểm xã hội có tái ký hợp đồng?

Trong số gần chục cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập ngưng ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, chỉ có duy nhất một bệnh viện là Sài Gòn ITO. Bệnh viện này thông báo do không đáp ứng được theo yêu cầu của Bộ Y tế, chủ yếu là do lượng bệnh nhân đăng ký đến khám quá ít nên xin ngưng và 2 bên đã thỏa thuận chấm dứt hợp đồng.

Còn lại phần lớn là các phòng khám không đáp ứng yêu cầu xin ngưng. Ngay như phòng khám Liên Tâm chỉ mới ký hợp đồng được mấy tháng nhưng cảm thấy không đáp ứng được yêu cầu cũng xin ngưng, hay phòng khám Hồng Châu và một số phòng khám khác không đạt yêu cầu của Bộ Y tế buộc phải ngưng không ký hợp đồng nữa.

Hợp đồng chỉ được ký mỗi năm, tất nhiên, mỗi năm đều có thẩm định lại, nếu những đơn vị trên đáp ứng được yêu cầu và muốn được tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì sẽ ký hợp đồng trở lại.

Vậy bà đánh giá như thế nào về vai trò của các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập trong việc tham gia bảo hiểm y tế toàn dân?

Để thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, sự tham gia của các bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập là hết sức quan trọng. Những đơn vị này sẽ góp một phần tài lực, nhân lực để tham gia khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế, giúp giảm tải cho các bệnh viện công lập.

Nhà nước cũng đang có chủ trương đầu tư mạnh cho công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, hướng đến thanh toán khám chữa bệnh thông qua bảo hiểm y tế. Khi đó, giá dịch vụ sẽ được tính đúng, tính đủ thì chi phí khám chữa bệnh, công lập và ngoài công lập tham gia cung ứng dịch vụ cho người khám chữa bệnh sẽ công bằng.

Như vậy, khi chúng ta chấm dứt hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân sẽ đẩy các bệnh viện công thêm quá tải?

Thật ra, số thẻ bảo hiểm y tế ở các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân chỉ chiếm khoảng 10% tổng số thẻ bảo hiểm mà bảo hiểm xã hội TP cấp.

Hiện nay số lượng người dân TP tham gia bảo hiểm y tế chiếm khoảng 67%, các bệnh viện công của TP vẫn đảm đương tốt. Hơn nữa theo định hướng của UBND TP, chúng tôi còn triển khai bảo hiểm y tế xuống các trạm y tế phường - xã.

Hiện bảo hiểm y tế đã triển khai xuống được 114 trạm y tế xã- phường, chủ yếu là trạm y tế ở các huyện ngoại thành; một số trạm y tế ở các quận nội thành cũng được triển khai thí điểm khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Bởi phần lớn người dân đều chọn đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở những đơn vị công lập, vì những đơn vị này đảm đương được nhu cầu, tiền túi bỏ ra ít nên người dân đáp ứng được.

Trong khi đó, những cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập, có thể đáp ứng nhu cầu điều trị của người dân cao hơn một tí, chủ yếu là thỏai mái về cơ sở vật chất; nhưng lại phải bỏ thêm một khoản tiền nữa nên người dân ít chọn.

Thực tế hiện nay, các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?

Số lượng các bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đến thời điểm hiện nay khoảng 40 đơn vị, trong đó có khoảng 50% là bệnh viện.

Các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân đáp ứng được nhu cầu của một bộ phận người dân thu nhập cao, có khả năng chi trả.Bởi người mua bảo hiểm vào đây phải đóng thêm 1 phần chi phí, so với giá viện phí hiện hành mà bảo hiểm xã hội đang thanh toán theo quy định của nhà nước.

Do đó, chỉ những người có khả năng đóng mới đăng ký bảo hiểm y tế ở những cơ sở khám chữa bệnh tư nhân. Đây cũng là hạn chế của những đơn vị ngoài công lập tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Chỉ những trường hợp có bảo hiểm y tế tự đăng ký khám chữa bệnh ở những cơ sở khám chữa bệnh tư nhân thì bảo hiểm xã hội mới chấp nhận.

Ngoài chi trả bảo hiểm y tế theo quy định, có những cơ cấu mà người tham gia bảo hiểm ở đây phải đóng thêm, nên các cơ sở khám chữa bệnh phải thông tin đầy đủ.

Như vậy, bảo hiểm xã hội có giám sát việc thu phí khám chữa bệnh của các bệnh viện ngoài công lập đối với các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tại đây?

Hiện nay giám định viên bảo hiểm TP thường xuyên đến các đơn vị khám chữa bệnh tư nhân có tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để nắm bắt phán ánh của người tham gia bảo hiểm tại các đơn vị này.

Nếu có phán ánh về việc không rõ ràng trong thu phí thì bảo hiểm xã hội TP sẽ trực tiếp làm việc với các đơn vị, bệnh viện đó.

Theo tôi, hiện viện phí của các bệnh viện ngoài công lập đều được niêm yết công khai. Qua đó, bảo hiểm y tế sẽ theo dõi những hồ sơ chi trả trực tiếp, tổng thu của những đơn vị thu của người bệnh, những khoản thu nào không rõ ràng, bảo hiểm sẽ kiến nghị đơn vị nêu rõ, giải thích để bệnh nhân biết những khoản đóng thêm.

Nếu bệnh nhân không đồng ý thì những cơ sở khám chữa bệnh này phải chuyển bệnh nhân sang các bệnh viện công lập để được hưởng các chế độ theo quy định.

Nếu phát hiện sai phạm ở những bệnh viện này, bảo hiểm xã hội có hình thức xử phạt gì không?

Chúng tôi chỉ là đơn vị thực hiện, nếu giám định phát hiện những sai phạm chỉ lập biên bản và chuyển lên các cơ quan chức năng như ủy ban nhân dân các cấp, thanh tra sở y tế. Tuy nhiên, nếu chúng tôi phát hiện những sai phạm thì có quyền không thanh toán bảo hiểm cho những chi phí đó.

Doan Truong