Những ai sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT từ 1/7?

Người dân chờ nhận thuốc BHYT tại nhà thuốc Bệnh viện Bạch Mai - Ảnh: Hiệp Nguyễn/Sức Khỏe+.

Theo đó, từ ngày 1/7, mức lương cơ sở tăng từ 2,34 triệu đồng lên 2,53 triệu đồng mỗi tháng. Đây là căn cứ để tính nhiều quyền lợi của người tham gia BHYT.

Ngoài việc điều chỉnh các mức hưởng theo lương cơ sở mới, nhiều quy định mới về BHYT cũng chính thức có hiệu lực theo Luật BHYT và các nghị định hướng dẫn.

Đáng chú ý, người tự đi khám chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với một số bệnh, nhóm bệnh theo quy định. Trước đây, các trường hợp này chưa được quỹ BHYT thanh toán.

Theo hướng dẫn mới của BHXH Việt Nam, người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với một lần khám có chi phí thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương 379.500 đồng, tăng 28.500 đồng so với hiện nay.

Tăng ngưỡng cùng chi trả trong năm lên 15,18 triệu đồng với người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Nhiều người cho rằng chỉ cần có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, quy định hiện hành không phải như vậy.

Theo Luật BHYT, đa số người tham gia BHYT thuộc nhóm được quỹ BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, còn người bệnh phải cùng chi trả 20%. Chỉ một số nhóm đối tượng đặc biệt mới được hưởng mức 95% hoặc 100% ngay từ đầu.

Đối với những người thuộc nhóm được hưởng 80%, chỉ được miễn phần cùng chi trả và được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi đáp ứng đồng thời 3 điều kiện:

- Có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên (gián đoạn không quá 3 tháng).

- Tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu.

- Thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến, chuyển tuyến đúng quy trình hoặc thuộc các trường hợp khám trái tuyến được quy định.

Như vậy, việc có thẻ BHYT 5 năm liên tục mới chỉ là một trong ba điều kiện bắt buộc, không đồng nghĩa với việc được hưởng ngay quyền lợi thanh toán 100%.

Bên cạnh đó, người bệnh cũng cần lưu ý, trước ngày 1/7/2026, mức tham chiếu được tính theo lương cơ sở 2,34 triệu đồng/tháng, tương ứng ngưỡng 6 lần mức lương cơ sở là 14,04 triệu đồng.

Nhưng từ ngày 1/7/2026, lương cơ sở tăng lên 2,53 triệu đồng/tháng, do đó ngưỡng này cũng tăng lên là 15,18 triệu đồng.

Điều này nghĩa là người tham gia BHYT đủ điều kiện về thời gian 5 năm liên tục và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh (trong phạm vi được hưởng) kể từ thời điểm số tiền cùng chi trả trong năm vượt 15,18 triệu đồng cho đến hết năm.

Tăng mức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT một số trường hợp

Đối với các ca bệnh nặng cần can thiệp kỹ thuật cao (phẫu thuật, can thiệp tim mạch, đặt stent, lọc máu...), quỹ bảo hiểm cũng thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật nhưng không vượt quá 45 lần mức lương cơ sở. Với mức lương cơ sở mới là 2,53 triệu đồng/tháng, mức thanh toán tối đa tương ứng là 113,85 triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật theo quy định, tăng 8,55 triệu đồng so với hiện nay.

Người có thẻ BHYT điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) được quỹ BHYT thanh toán trực tiếp tối đa 2,5 lần mức lương cơ sở, tương đương 6,325 triệu đồng.

Ngoài ra, trường hợp người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh nhưng chưa xuất trình hoặc xuất trình muộn thông tin thẻ BHYT trước khi kết thúc đợt khám chữa bệnh hoặc ra viện, quỹ BHYT vẫn thanh toán theo phạm vi và mức hưởng được quy định.

Trong trường hợp khám ngoại trú, mức thanh toán trực tiếp tối đa là 379.500 đồng, tương đương 0,15 lần mức lương cơ sở. Với điều trị nội trú, mức thanh toán tối đa là 1,265 triệu đồng, tương đương 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Đại diện BHXH Việt Nam cho biết các điều chỉnh này hướng tới mục tiêu giảm tối đa tiền túi người dân phải tự bỏ ra khi vào viện, đồng thời vẫn bảo đảm an toàn cho quỹ dự phòng.

Thống kê từ Bộ Y tế cho thấy, mạng lưới BHYT hiện bao phủ khoảng 94% dân số với hơn 95,5 triệu người tham gia. Trong số gần 184 triệu lượt khám chữa bệnh ghi nhận vào năm ngoái, có khoảng 40 triệu người sử dụng thẻ bảo hiểm thường xuyên với tần suất trung bình 4,5 lần mỗi năm. Tổng số tiền cơ quan bảo hiểm chi trả cho người bệnh trên cả nước trong năm qua đạt gần 140.000 tỷ đồng.

 

Chụp X-quang không đủ 6 phút bị từ chối thanh toán BHYT, Bộ Y tế vào cuộc

Hướng đến mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân

Danh sách bệnh không cần giấy chuyển tuyến vẫn hưởng BHYT 100%

Những thay đổi quan trọng về BHYT có hiệu lực từ tháng 12/2023